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*职工姓名：
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　治疗情况

医疗费用：
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住院天数：
天
误工月数：
护理月数：
省外就医交通费：
元
点此查询,自主填写省外就医食宿费：
元
辅助器具：
点我查询：
元
伤残或死亡：

  • 　亲属情况

    *死亡时间：

    *有无超过55周岁妻子/60周岁丈夫：

    *死亡时有无超过60周岁的父亲：

    *死亡时有无超过55周岁的母亲：

    *死亡时有无未成年子女：

    被供养亲属总数：
    人

  • 　伤残情况

    *受伤时间：

    *伤残等级：

    *是否离职：
    离职时间：
    生活不能自理：
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